MODERATOR

Nico van Duijn, huisarts 

Nico van Duijn, huisarts, hoofdpijndokter en gemeenteraadslid van Almere, een huisarts met jarenlange ervaring zal de dag voorzitten en zorgen voor een goede balans in de informatievoorziening. Hij geeft frequent lezingen met hoofdpijn als speerpunt en schrijft columns over doktoren, hoofdpijn, politiek en de rest. Voor meer informatie bekijk zijn website.

LEZINGEN EN SPREKERS

Pijn en het brein
Dr. Ben van Cranenburgh, neurowetenschapper
Werd in 1945 geboren in Haarlem. Studeerde geneeskunde in Amsterdam en werkte daarna vele jaren als wetenschappelijk onderzoeker bij het Centraal Instituut voor Hersenonderzoek. Promoveerde in 1973 op een neurofysiologisch onderwerp („Neuronal Firing Patterns“). Verrichte klinisch onderzoek naar neuropsychologische functiestoornissen bij CVA-patiënten bij het Revalidatie Centrum Amsterdam. In 1987 richtte hij het Instituut voor toegepaste neurowetenschappen op (stichting ITON, Haarlem), waar hij tot op heden werkzaam is. Vanaf 2010 is het ITON een expertisecentrum dat valt onder de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit van Amsterdam. Het ITON biedt een opleiding neurorevalidatie en diverse andere postacademiale scholingen op het gebied van neurowetenschappen, chronische pijn en motorisch leren. Van Cranenburgh houdt zich intensief bezig met het overbruggen van de (te grote) kloof tussen de neurowetenschappen en de praktijk, op het gebied van neurorevalidatie, chronische pijn, sport en muziek. Zijn inzichten zijn vastgelegd in diverse publicaties, o.a. de 4-delige boekenreeks „Toegepaste Neurowetenschappen“ , waaronder het deel over Pijn. In 2012 verscheen het boekje “Pijn, waarom?” bestemd voor mensen met pijn en hulpverleners.Het denken over pijn is de laatste decennia ingrijpend veranderd. Pijn is lang niet altijd het gevolg van weefselschade of een onderliggende aandoening, maar kan ook een probleem op zich zijn. Pijn heeft de maken met activering van diverse hersendelen: het neurale pijnensemble. De eigenschappen van dit pijnensemble worden deels bepaald door genetische factoren, maar ook door ervaringen in het verleden (bijv. medische ingrepen, mishandeling), door de context (bijv. werkomgeving) en door cognities (ideeën, aandacht en verwachtingen). Al deze invloeden zijn bevestigd via beeldvormende technieken. Hiermee wordt duidelijk dat chronische pijn niet in een één- op-één-relatie staat met weefselschade, maar bepaald wordt door vele factoren op uiteenlopende gebieden. Dit impliceert dat een pijnanalyse gemaakt moet worden vanuit een bio-psycho-socio-perspectief. Chronische pijn is het resultaat van een meer-fasen-evolutieproces en is meestal multi-factorieel bepaald. Tijdens dit chronificeer-proces kunnen pijnsystemen in ruggenmerg en hersenen gevoeliger worden (sensitisatie) of er vindt een herordening plaats (neurale reorganisatie).  Deze nieuwe opvattingen over pijn openen wegen voor een bredere aanpak: niet alleen maar medicamenten, blokkades of operaties, maar ook sensorische stimulatie, cognitieve en gedragsmatige methoden. Chronische pijn is dus veel meer dan een medisch probleem en vele pijnbestrijdingsmethoden liggen niet op medisch gebied. Het lijkt van het grootste belang een nodeloze medicalisering te verhinderen en er voor te zorgen dat de patiënt zelf zo lang mogelijk de regie houdt over zijn pijn.
Leerdoel: 
Verkrijgen van inzicht in de rol van de hersenen bij het ontstaan van chronische pijn. Inzien dat een brede (bio-psycho-socio) analyse van pijn noodzakelijk is, en dat het therapeutische repertoire veel breder is dan zuiver medisch.

Dentogene oorzaken van hoofd-en aangezichtspijn
Prof. dr. Boudewijn Stegenga, MKA-chirurg
Boudewijn Stegenga studeerde in 1985 als tandarts af aan de Rijkuniversiteit te Groningen, promoveerde cum laude in 1991 en werd in 1996 geregistreerd als specialist in de Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en in 1999 als epidemioloog. Hij is als bijzonder hoogleraar (2004-2014) en als MKA-chirurg verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het UMC Groningen, waar hij jarenlange ervaring heeft als consulent voor patienten met orofaciale pijn en onbegrepen klachten in het aangezicht. Hij is auteur of mede-auteur van meer dan 150 publicaties in nationale en internationale wetenschappelijke tijdschriften en eindredacteur van MKA-chirurgie, handboek voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.Zowel de arts als de tandarts wordt regelmatig geconfronteerd met patiënten met pijn in het orofaciale gebied. Patiënten twijfelen er nogal eens over tot wie zij zich primair zullen wenden, vooral wanneer zij chronische pijnen in dit gebied  ontwikkelen (dit is het geval bij ongeveer 10% van de patiënten met orofaciale pijn). Tegelijkertijd voelen veel medische zorgprofessionals zich onvoldoende thuis in de mond en het mandibulaire bewegingsapparaat, terwijl tandartsen zich onzeker voelen bij niet-dentale pijn en zich bovendien beperkt voelen bij het voorschrijven van medicatie. Bovendien gaat chronische pijn in het aangezicht vaak gepaard met aanzienlijke co-morbiditeit, waarbij depressiviteit, angst, catastroferen en de aanwezigheid van hoofdpijn of andere vormen van chronische pijn de belangrijkste zijn. Patiënten met chronische orofaciale pijn en hieraan gerelateerde hoofdpijn worden hierdoor vaak bestempeld als “moeilijk” en “lastig”.
Een aantal vormen van orofaciale pijn treedt episodisch op, maar de meeste vormen zijn continue. Sommige vormen komen vrijwel uitsluitend in de mondholte voor, terwijl andere vormen zich zowel intra- als extraoraal kunnen manifesteren. Dentogene pijn is meestal acuut en eenvoudig te diagnosticeren en behandelen. Niettemin kunnen gemakkelijk diagnostische problemen ontstaan, vooral doordat het oorzakelijke gebitselement soms moeilijk is te traceren, het onderscheid met een neuralgie lastig kan zijn en het fenomeen ‘referred pain’ vaak optreedt in dit gebied. Ook kan pijn die in gebitselementen wordt ervaren van niet-dentale oorsprong zijn. Meestal gaat het dan om musculoskeletale oorzaken, hoewel ook een relatie kan bestaan met bijvoorbeeld sinusitis, neurovasculaire pijnbeelden, cardiale ischemie en maligniteiten. Tenslotte kan sprake zijn van trigeminale neuropathische pijn of atypische odontalgie. Een aparte plaats bij de intra-orale chronische pijnen neemt het ‘burning mouth syndrome’ in.
In deze presentatie zullen diagnostische en therapeutische vuistregels worden geboden aan de hand van karakteristieke voorbeelden uit de praktijk.
Leerdoelen:
Onderscheiden van meerdere dimensies van pijnklachten en de betekenis daarvan voor de diagnostiek en behandeling
Bij pijn in gebitselementen dentogene en niet-dentogene oorzaken onderscheiden
Diagnostiek en behandelingsprincipes bij intra-oraal ervaren pijnen
Hoofdpijn-gerelateerde orofaciale pijn en de implicaties voor de behandeling

Kaakgewricht en kauwspieren in relatie tot hoofd- en aangezichtspijn
Dr. Corine Visscher, orofaciaal fysiotherapeut
Dr. Corine Visscher is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog, en als universitair hoofddocent werkzaam bij het ACTA. Haar wetenschappelijk onderzoek en klinische interesse richten zich op chronische pijn patiënten in het algemeen en de diagnostiek van temporomandibulaire aandoeningen in het bijzonder. Tevens begeleidt dr. Visscher verschillende medewerkers bij hun (promotie)onderzoek, verzorgt onderwijs voor tandheelkunde studenten op het gebied van TMD en orofaciale pijn, en behandelt patiënten in een multidisciplinair team dat tevens bestaat uit tandarts-gnathologen (in opleiding) en een psycholoog. Dr. Visscher is (co)-auteur van meer dan 40 nationale en internationale publicaties en bestuurslid van de  Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics.Aandoeningen van het kaakgewricht en de kauwspieren (ook wel temporomandibulaire disfunctie of TMD genoemd) kunnen gepaard gaan met hoofd- en aangezichtspijn. In de praktijk zijn deze klachten, vooral wanneer ze een chronisch karakter hebben, soms lastig te herkennen. In deze presentatie zullen handreikingen gegeven worden betreffende de differentiaal diagnostiek van TMD-pijn en de achterliggende pathofysiologie. Ook zullen alarmsignalen voor meer complexe aandoeningen besproken worden, die voor de algemeen practicus aanleiding kunnen zijn om de patiënt te verwijzen naar een multidisciplinair team. Tevens zal de huidige evidence betreffende secundaire hoofdpijn geassocieerd met een temporomandibulaire aandoening besproken worden.
Leerdoelen:
Het verbeteren van de differentiaal diagnostiek van de meest voorkomende temporomandibulaire aandoeningen en het vergroten van de kennis omtrent de rol van TMD bij hoofd- en aangezichtspijn.

Craniale holtes in relatie tot hoofd- en aangezichtspijn
Prof. dr. Wytske Fokkens, KNO-arts
Professor dr. Wytske J. Fokkens is KNO-arts, epidemioloog en hoofd van de afdeling Keel-neus-oorheelkunde van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Haar wetenschappelijk onderzoek richt zich mucosale pathologie van de bovenste en onderste luchtwegen en sinuschirurgie. Zij is de voorzitter van het European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS). Zij is lid van de executive committees van ARIA en de ERS. Ze is auteur van meer dan 300 peer-reviewed artikelen, en editor van de tijdschriften Allergy en Rhinology. Zij schreef samen met Christos Georgalas het rhinologieboek: Rhinology andSkull Base Surgery, From the Lab to the Operating Room – An Evidence Based Approach (Thieme).De meeste patienten met hoofd- en aangezichtspijn die gezien worden door een KNO-arts denken dat ze sinusitis hebben. Sinus hoofdpijn is een term die vaak gebruikt wordt door huisartsen, neurologen en KNO-artsen. De meeste patienten met rhinosinusitis hebben echter geen hoofd- of aangezichtspijn. Zelfs van de patienten met ernstige chronische rhinosinusitis heeft maar 60-70% hoofd- of aangezichtspijn.  De meeste patienten die zich presenteren met symmetrische frontale of temporale hoofdpijn hebben spanningshoofdpijn. Een belangrijke vraag bij de differentiaal diagnose van hoofd- of aangezichtspijn is de vraag naar neussymptomen zoals rhinorrhoe en neusverstopping. Zonder deze symptomen is de kans op de diagnose rhinosinusitis buitengewoon klein. Daarnaast kunnen nasendoscopie en radiologie van de neusbijholten behulpzaam zijn. Een verkoudheid geeft significante afwijkingen op de CT scan. Afwijkingen op de CT scan blijven o.h.a. weken na een verkoudheid bestaan. Beperkte afwijkingen op de CT scan (waarbij er weliswaar wat sluiering is maar er ook nog luchthoudendheid is) kunnen hoofdpijn redelijkerwijs niet verklaren.Patiënten met chronische rhinosinusitis klagen over neusverstopping, (dikke) rhinorrhoe, post nasal drip, verminderde reuk en hoofdpijn. Patiënten die zich met hoofdpijn als voornaamste klacht bij de KNO-arts presenteren hebben meestal niet-sinugene hoofdpijn zoals spanningshoofdpijn, midfaciale aangezichtspijn of medicamenteus geinduceerde hoofdpijn. Zij hebben zelden profijt van chirurgie. Bij midfaciale aangezichtspijn is Amitryptiline het middel van eerste keus.
Leerdoelen:
Herkennen chronische rhinosinusitis
Differentieren “sinus hoofdpijn
Behandeling midfaciale aangezichtspijn

Chronificatie van migraine, een les voor chronische pijn?
Dr. Gisela Terwindt, neuroloog en bioloog

Dr. Gisela M. Terwindt is zowel bioloog als neuroloog. In 1998 promoveerde zij bij prof. Ferrari en prof. Frants op het onderwerp “Clinical genetics of migraine”. Als promovendus was zij betrokken bij de ontdekking van het eerste migraine gen.Na haar promotie volgde zij haar opleiding tot neuroloog in het LUMC. Sinds 2004 is zij staflid van de neurologie van het LUMC en hoofd van de hoofdpijnpolikliniek. Sinds haar promotie is dr. Terwindt betrokken bij diverse onderzoeksprojecten van de hoofdpijnonderzoeksgroep in (inter)nationale multidisciplinaire verbanden. Ze kreeg een klinische fellowship (2007), VIDI (2010) en Aspasia subsidie (2011) van NWO voor het onderzoek naar chronische migraine. Ze vormt samen met prof. Ferrari en prof. van den Maagdenberg het managementteam van  LUMINA. Dr. Terwindt is betrokken bij de  zorg en onderzoek van Cerebrale Hereditaire Angiopathieën (CHA) waaronder RVCL, CADASIL en HCHWA-D (erfelijke CAA) vallen in samenwerking met de afdelingen klinische genetica (dr. Lesnik Oberstein, klin. geneticus en drs. vd Meer, genetisch psycholoog), neuroradiologie, humane genetica, en neuropathologie. Daarnaast is zij coördinator van het coschap Neurologie en voorzitter van de commissie voor klinische fellowships binnen het LUMC. Zij is vice-voorzitter van de  Wetenschappelijke adviesraad van de Hersenstichting en voorzitter van de wetenschappelijke adviesraad en lid van het bestuur van de  Nederlandse Hoofdpijn Vereniging. Zij is lid van de “International Headache Classification Committee” voor  nieuwe criteria van de hoofdpijnclassificatie.Chronische migraine is een ernstig invaliderende vorm van migraine waarbij patiënten meer dan vijftien dagen per maand hoofdpijn hebben. Jaarlijks transformeert drie procent van de episodische migrainepatiënten tot chronische migraine. De geschatte jaarprevalentie van chronische migraine in de algemene bevolking is 1,3 tot 2,4 procent. Van de patiënten met chronische migraine gebruikt meer dan de helft te veel pijnstillers of andere acute hoofdpijnmedicatie (medicatieovergebruik). Dit percentage zal in de klinische praktijk van de neuroloog hoger liggen. Een patiënt met chronische migraine die nooit medicatie heeft overgebruikt, is een zeldzaamheid.Bij chronische migraine speelt  comorbiditeit met depressie een belangrijke rol. Depressie wordt, evenals medicatieovergebruik, gezien als een risicofactor voor chronificatie van migraine. Patiënten met medicatieovergebruik hebben een grotere kans op een depressie dan patiënten zonder medicatieovergebruik. Er lijkt dus een trias te bestaan van migraine chronificatie, depressie en medicatiemisbruik. De ervaring leert dat acute onttrekking van medicatieovergebruik bij meer dan de helft van de patiënten met chronische migraine en medicatieovergebruik leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de klachten. Helaas lukt het veel patiënten niet de onttrekking vol te houden vanwege de aanvankelijke verergering van de klachten. Deze treedt meestal op in de eerste weken na het acuut stoppen. Hoewel de verergering meestal een korte voorbijgaande fase is, zijn er veel patiënten die in deze fase afhaken en toch weer medicatie gaan gebruiken. Goede motivatie van de patiënt met uitgebreide uitleg vooraf en poliklinische begeleiding door bijvoorbeeld een hoofdpijnverpleegkundige kan een belangrijke bijdrage leveren aan de kans op succesvolle onttrekkingstherapie.  In Nederland is het beleid bij chronische migraine met medicatieovergebruik dan ook eerst acuut te onttrekken van aanvalsmedicatie (en afbouwen van eventueel profylactische medicatie). Na drie maanden worden de klachten herbeoordeeld. Zo nodig kan dan gestart worden met migraineprofylactica om terugval te voorkomen en met beperkt gebruik van acute hoofdpijnmiddelen tot bijvoorbeeld maximaal twee aanvallen per maand. Goede gecontroleerde studies over deze aanpak ontbreken echter.
Leerdoelen:
Diagnostiseren van (chronische) migraine.
Pathofyiologische processen die ten grondslag liggen aan (chronificatie) van migraine.
Behandeling van chronische migraine en medicatie-overgebruik.
Factoren die bijdrage aan chronificatie.

Clusterhoofdpijn en gerelateerde aangezichtspijnen
Prof. dr. Michel Ferrari, neuroloog

Michel D. Ferrari is Professor of Neurology and Chair of the Leiden Centre for Translational Neuroscience at Leiden University Medical Centre (LUMC), and Past-President of the International Headache Society (IHS). He received his MD in 1980, his specialty certificates in Neurology and Clinical Neurophysiology in 1985, and his Ph.D. on “Serotonin and Migraine” in 1992 cum laude from LUMC (supervisors Profs. GW Bruyn & PR Saxena). He was a Research Fellow at Baylor College of Medicine, Houston with Prof. KMA Welch, and at Harvard Medical School with Prof. MA Moskowitz.Prof. Ferrari is a corresponding Fellow of the American Neurological Association, Honorary Member of IHS and the Italian Headache Society, and has received numerous awards incl. the Arnold Friedman Distinguished Clinician Researcher (1995) and the Harold G. Wolff (1997) Awards from the American Headache Society, the Migraine Trust (2002), the European Headache Federation (2006), and the IHS Special (2009) Lectures, and the three-annually Hartmann Muller Prize for Biomedical Research from the University of Zurich (2011). The Dutch Neurological Association awarded Dr. Ferrari in 2005 with the five-annually Winkler Medallion for Excellence in Neurological Research and The Netherlands Organisation for Scientific Research (NWO) gave him in 2004 the prestigious Vici Innovational Research Personal Incentive Schema Award and in 2009 the Spinoza Life Time Achievement Premium, the highest science prize in The Netherlands, also known as the Dutch Nobel prize. Prof. Ferrari is the PI of several international consortia, including the FP6 EUROHEAD programme, in which 9 European centres collaborate to decipher the molecular neurobiology of migraine. He serves on executive and scientific boards of many scientific organisations, is associate editor of Cephalalgia, Eur J Neurology and Headache Currents, and is a regular reviewer for many prestigious scientific journals. He has organised several congresses, incl. the 1997 IHS World Congress in Amsterdam, and has authored many books and over 425 peer-reviewed publications on the neurobiological, genetic, and clinical aspects of migraine, cluster headache syndromes, ataxia, and epilepsy. He ranks among the top three most cited scientists on “Migraine and Other Vascular Headaches”. His landmark paper on the first migraine gene (Cell 1996) is the highest cited paper in the field.Tijdens de voordracht zal de differentiaal diagnostiek van clusterhoofdpijn ten opzichte van andere hoofd- en aangezichtspijnsyndromen zoals andere “trigeminal autonomic cephalgia’s”, migraine en trigeminus neuralgie besproken worden. Bij de helft van alle clusterhoofdpijn patiënten worden ten onrechte kiezen getrokken en/of KNO operaties verricht.
Leerdoelen:
Clusterhoofdpijn herkennen als een van de ernstigste neurologische hoofd- en aangezichtspijn syndromen
Begrijpen van behandelprincipes van clusterhoofdpijn